作者单位: 100050首都医科大学附属北京天坛医院神经内科

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    ·专论·

    重症病人需要多模式神经功能监测

    王拥军

    危重症病人的救治水平的提高直接得益于医学

    技术的进步 ,表现在: ( 1)新的监测设备的出现 ,使

    得医生更好的把握病人的生理指标的变化 ,作出更

    为科学的治疗决策。 ( 2)更有力的治疗药物 (如新

    型抗生素 )的出现 ,也使医生有了更为锐利的武器。

    (3)基础研究的进步 ,更新了许多重症发病机制 ,修

    正了许多传统做法。

    在危重症病人的治疗中 ,心、 肺、 脑的复苏是救

    治的关键 ,在这三个重要器官的复苏中 ,脑功能的保

    护又是重中之重。因为 ,脑功能的保存就意味着生

    命的存在 ,而脑功能的消失标志着生命的终结[ 1 ]。

    正确评价脑的功能是重症监护室工作的重点。

    神经功能的评价主要包括临床评价和仪器评

    估 ,对这些评估的基本要求是客观、 敏感、 定量和易

    操作。客观是评价者的经验对评估指标影响不大 ,不能产生很大的评估者间差别;敏感是指监测指标

    能够反映病情的轻微变化;定量化是现代医学的特

    征 ,尽可能使用定量指标 ,而少使用定性指标;易操

    作决定了医生和病人对监测指标的接受程度 ,尽可

    能无创或微创。良好的评估指标应该是信度和效度

    都良好的指标 ,所谓信度 ( reliability)又称可靠性 ,是

    指指标在不同观察评定者、 不同时期测量同一被试

    对象所得相同结果的可靠程度。信度分析是用以反

    映测量中随机、 偶然的误差。按方差理论 ,信度指在

    总的测量方差中 ,非测量误差的方差所占的比例。

    效度 ( validity)又称有效性,是指工具测定它打算测

    定内容的程度。即实际测量结果与理论值、 真实值、所希望测量对象结果或“金标准 ” 符合的程度。效

    度分析是检验测定中的系统误差。

    在临床评估中 ,对昏迷的正确评估是基本的内

    容。传统上 ,昏迷程度分级是非定量的 ,分为浅昏

    迷、 中度昏迷、 深昏迷 ,由于没有量化 ,其结果缺乏敏

    感性 , 目前普遍使用的是格拉斯哥昏迷评分

    (Glasgow coma score, GCS) ,这种连续性的昏迷记

    录大大增加了评定的敏感性。但是 ,需要指出的是

    GCS是为全脑损害病人制定的 ,而在局灶性脑损害

    患者 (如脑卒中 )由于可能存在失语而使得 GCS评

    定出现问题。处理失语病人的 GCS评分是个仍有

    争议的问题[ 2 ]。

    仪器评估的手段越来越多 ,包括颅内压监测、 颈

    静脉血氧监测、 近红外光谱监测、 组织氧合的检测、微透析技术、 诱发电位监测、 脑电图检测、 肌电图及

    神经传导监测、 经颅多普勒监测、 血渗透压监测等,这些监测指标从不同的侧面反映了脑功能的变化。

    本期刊登的宿英英的文章使用了神经电生理的诱发

    电位和脑血流测定[ 3 ]。

    无论是原发还是继发脑的损害 ,其预后复杂

    (图 1) ,而且难以预测 ,有些后果极为严重 ......